Direito dos beneficiários
de plano de saúde e SUS

Muitos usuários de plano de saúde, diante de uma negativa ou demora no agendamento de consultas com especialistas se veem obrigados a pagar com recursos próprios consulta, exames, cirurgias ou tratamentos de urgência.

Nesses casos, é possível pedir na justiça o reembolso dos valores pagos ao Médico e/ou Instituição de Saúde (hospital, laboratórios de imagem ou radiológicos, ou outros prestadores).

Para requerer o reembolso na justiça, é necessário que o beneficiário tenha a negativa do ressarcimento do plano de saúde.

Com a resposta negativa do plano de saúde em conceder o reembolso (ou que o consumidor tem direito apenas ao reembolso parcial), o beneficiário pode requerer na justiça o reembolso que lhe é de direito.

Nos contratos de planos individuais ou familiares, a rescisão ou suspensão do contrato só pode acontecer de forma motivada:

I) Em caso de fraude;

II) Pelo não pagamento da mensalidade por mais de 60 (sessenta) dias, de forma consecutiva ou não, durante os últimos 12 (doze meses). Ainda, é necessário que o usuário seja notificado até o 50º dia de atraso, para que a rescisão ou suspensão seja válida.

Por sua vez, nos casos dos planos coletivos e por adesão, a princípio, é possível a rescisão do contrato de forma unilateral e sem motivação desde que exista previsão no contrato, o plano esteja vigente por mais de 12 meses e exista previa notificação do usuário há pelos menos 60 (sessenta) dias.

Nos casos de rescisão ilegal (imotivada) do contrato de plano de saúde é possível entrar com uma ação judicial visando o restabelecimento do plano de saúde, mais reparação pelos danos materiais e morais sofridos.

É muito comum que usuários de plano de saúde recebam a negativa de coberturas de tratamentos, autorização e custeio de exames, cirurgias, home care, medicamentos de alto custo, tratamento completo de psicoterapia, fisioterapia e outros.

Também, existe as negativas por doenças e lesões preexistentes, que podem ocorrer quando o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano.

Caso o paciente ao contratar ou aderir ao plano já tenha a doença, mas essa não era conhecida, não se caracteriza doença preexistente para fins legais, assim, a operadora fica proibida de exigir que o usuário cumpra o período de 2 (dois) anos de carência pela doença preexistente. Assim, o usuário fica sujeito apenas ao prazo de 180 dias e de 24 horas em caso de urgência.

Infelizmente, é comum que os planos de saúde, contando com o desconhecimento dos usuários neguem os tratamentos, cirurgias, exames, entre outros tratamentos pelos mais diversos motivos.

Contudo, boa parte dessas negativas são abusivas!

Sendo constatada a abusividade da negativa, é possível entrar com uma ação de obrigação de fazer com pedido de urgência contra o plano, visando obter uma decisão liminar obrigando a plano a liberar o exame em sua rede credenciada.

Os planos individuais ou familiares, podem ter dois tipos de reajuste: i) Reajuste anual e ii) Reajuste por faixa etária.

Por sua vez, nos planos de saúde coletivos são três os tipos de reajuste: i) Reajuste Anual; ii) Reajuste por Faixa Etária; e iii) Reajuste técnico ou reajuste por Sinistralidade.

Infelizmente, é comum a ocorrência de aumentos abusivos nas mensalidades dos usuários que estão para atingir 60 (anos), uma vez que após essa idade é vedado o aumento por faixa etária, porém, é preciso ficar atento em qualquer aumento que ocorra em seu contrato.

Em caso de irregularidades no aumento da mensalidade do plano de saúde, seja no reajuste anual e/ou no reajuste por mudança de faixa etária, é possível ação judicial para a redução da mensalidade e reembolso dos valores pagos a maior.