O que deve conter na ficha de Anamnese?

O que deve conter na ficha de Anamnese?

A anamnese consiste em um primeiro registro realizado pelo médico diante das informações e dados do paciente em uma conversa inicial durante a consulta médica e irá servir de orientação ao profissional de saúde para os próximos passos a serem tomadas em relação ao paciente.

Assim, na anamnese o médico faz algumas perguntas para o paciente, a fim de obter informações como histórico de doenças, sintomas, alergias e questões familiares que podem impactar sua saúde.

De acordo com a Resolução nº 2.153/2016 do CFM o profissional de saúde deve obrigatoriamente perguntar:

• Identificação do paciente com nome, data de nascimento, idade, estado civil, formas de contato, entre outras informações pessoais;
• Queixa principal e descrição do motivo da consulta;
• Relato do início, sintomas, duração, tratamentos realizados e qualquer dado que o médico achar relevante;
• Histórico familiar de doenças presentes na família;
• História pessoal com hábitos do paciente, estilo de vida, profissão, dificuldades e demais dados;
• Revisão por sistemas com entrevista objetiva sobre pele e anexos, sistema olfativo, gustativo, tato, visual, auditivo, cárdio circulatório, entre outros.

Para que o médico possa executar a anamnese adequada e completa, bem como em conformidade com a Resolução nº 2.153/2016 do CFM, este, poderá aplicar técnicas para obter os dados e informações necessárias.

Deste modo, o médico inicialmente poderá aplicar a técnica interrogativa, a fim de colher dados de identificação do paciente e complementar com a técnica de escuta, criando um espaço mais confortável para que o paciente se sinta à vontade para compartilhar os sintomas, assim, auxiliando ao médico para um melhor diagnóstico.

Fica o alerta, a anamnese deve sempre se realizada pelo médico, nunca pela secretária.